Relatio investigationis de accidente chemico

Relatio investigationis de accidente chemico

Situs interretialis officialis Departamenti Administrationis Rerum Urgentium Regionis Autonomae Zhuang Guangxi Relationem Investigationis de Incendio Magno apud Beihai LNG Co., LTD die 2 Novembris 2020 divulgavit. Secundum relationem, septem homines mortui sunt, duo graviter vulnerati sunt, et damnum oeconomicum directum 20.293 miliones Yuan fuit.

Causa immediata accidentis

Dum secunda pars operis exsequitur, valvula isolationis aperitur, et LNG (gas naturale liquefactum) in canali transmissionis externo pressionis humilis ex ore tubi incisi eicitur, mixtura autem aeris atomizati LNG et aeris combustionem generat cum energia ignitionis possibilis est.

Causa indirecta accidentis

Methodus separationis valvulae impropria, machinator instrumentorum non secundum provisiones interclusionis instrumentorum ad examinationem et probationem et rationes operationis, condiciones laboris calidae insufficientes confirmatae, conscientia periculi salutis et moderatio insufficiens, "domini parvarum negotiorum magnarum contrahentium" modus organizationis productionis laboris facit ut responsabilitas administrationis productionis tutae implementata ad locum designatum non perveniat, administratio conductorum ad locum designatum non perveniat, et cetera.

Relatio investigationis commemorata est

Mane illius diei, Lai Xiaolin, machinator instrumentorum, seriem procedendi, ut examinationem subsequentem et confirmationem tesserae operis interconnectionis instrumentorum, non peregit, sed stationem machinatoris ingressus solus sine supervisione aliorum machinatorum operatus est.

Hora undecima et quadraginta quattuor minuta et quadraginta octo secunda, Lai Xiaolin systema SIS operatus est ut valvulam 0301-XV-2001 vi clauderet. Statim valvula 0301-XV-2001 aperta est et LNG (gas liquefactum) spargere coepit. Hora undecima et quadraginta quinta minuta et quadraginta octo secunda, valvula plene aperta est. Post decem fere secunda ab iniectione LNG, ignis in suggestu ante cisternam TK-02 exarsit. Octo homines, inter quos Liang, in suggestu ante cisternam TK-02 et una persona, inter quos Tian, ​​in summo cisternae erant cum LNG in flammas erupit.

Relatio dixit

In hoc casu, Centrum Servitii Technologiae Gasis Naturalis Sinopec Zhongyuan Petroleum Bureau, Beihai LNG Company, Sinopec Tenth Construction, Henan Hongyu, Sichuan Yitong, Sinopec Guangzhou Engineering, Qingdao Transocean in rebus illicitis et illicitis versabantur. Inter has, Centrum Servitii Technici Gasis Naturalis Zhongyuan Petroleum Bureau Sinopec regulas administrationis systematis protectionis interclusionis instrumentorum violavit nec processum approbationis interclusionis instrumentorum secundum regulas stricte exsecutus est. Lai Xiaolin, machinator instrumentorum, operationem interclusionis necessariam perfecit antequam approbatio tesserae operationis interclusionis completa est, et nullus custos aderat.

Grex peritorum chemicorum, HSE, cuiusdam professionis, de accidente specialiter disseruit. Postquam orationes singulorum peritorum vidi, multa didici. Hic est analysis et summarium:
1. Hoc accidens accidit sine efficaci separatione fontium energiae periculosarum. Difficultates in logica systematis clausurae subitae ESD in systemate SIS erant, et pompatio laminae caecae nullum munus egit. Magis autem interest ne "systemati" nimium confidatur, quodlibet systema periculum deficiendi habet.LOTOTO (Exclusio/Signatio/Probatio)cum nexu physico ubi fieri potest. Confirmatio et approbatio faciendae sunt secundum auctoritatem et responsabilitatem personarum administrationis omnium graduum.

2. Efficax ratio approbationis ad opera periculosa peragenda non erat, nec ante opus aestimationem salutis ante initium (JSA) perfecerat. Secundum strictas rationes examinationis et approbationis operationum periculosarum, candidatus et supervisor aestimationem salutis stricte ante operationem exsequi debent, et approbatio ad locum operis ad confirmationem ante approbationem mittenda est.

3. Relatio inquisitionis casus diligentissima videtur, et etiam puncta et acta perspicua sunt: ​​hora undecima et vicesima, latus prope cisternam incisum est, et hora undecima et quadraginta, cur rogas ut tessera operis interconnectionis instrumentorum tractanda sit? Deinde, haec valvula valvula interclusoria pro gradu liquidi humili esse debet. Quando et quomodo clausa est? Non tot homines valvulam clausam non intellexerunt ut machinatorem urgerent valvulam iterum claudere. Multae interrogationes de singulis, sed nulla intentio, nullus filum. Difficile est intellegere.